山东大学网络教育报名信息采集表
报名点：温州学习中心 报名编号：标★号必填
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基本信息 |
姓名★ |
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性别 |
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民族★ |
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照片 |
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身份证号★ |
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政治面貌 |
□中共党员 □预备党员 □共青团员 □群众 |
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通讯地址★ |
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手机号码★ |
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是否在职★ |
□是 □否 |
工作单位 |
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备用手机号码（非常重要） |
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最高学历 |
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毕业时间★ |
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毕业院校★ |
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专业 |
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毕业证书是否国民教育系列 |
□是 □否 |
毕业证书编号★ |
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报读情况 |
报读层次★ |
□ 高起专 □ 专升本 □ 第二本科 |
考取本科学位证书 □是 □否 |
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报读专业★ |
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测试科目 |
√ 英语 □数学 □语文 |
入学方式 |
□测试 □免试 |
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是否执业药师 （报药学必选） |
□是 □否 |
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信息来源 |
报纸广告（ ） 朋友介绍（ ） 网络搜索（ ） 微信微博（ ） 其他（ ） |
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备注 |
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学生本人签字： 日期： 年 月 日
审核教师签字： 日期： 年 月 日
填表说明：
1、学员报名时须交验有关证件及其复印件，经验证后归还原件，复印件交学校存档。
2、出示的身份证、毕业证、证明材料原件及其复印件必须清晰，不清晰者，视为无效。
3、报读高起专需具有高中、中专或同等学历；报读专升本需具有国民教育系列大学专科及以上学历。
4、国民教育系列毕业证书包括：经教育部批准，具有颁发毕业证书资格的普通高等教育、成人高等教育、网络教育、自学考试、电大等，可在教育部电子证书查询系统中查询。
5、本表用钢笔或签字笔填写，书写端正，内容齐全，真实有效，以备学校建档使用。
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